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南通市推出惠民商业补充医疗保险“医保南通保”

296元享一年百万保额,参保不限年龄不限既往症

年龄病史无限制,自付自费皆可报,一年花296元就可享受五项保险责任。保额高达401万。5月20日,这一由政府指导、利民惠民、广泛覆盖、保障有效的南通市惠民商业补充医疗保险——“医保南通保”正式上线。

即日起至7月31日,我市基本医保参保人员可对“医保南通保”进行了解并选择投保,2021年8月1日起保险生效,保障期一年。

开发商业补充保险,完善医疗保障制度体系

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《中共江苏省委 江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(苏发〔2021〕5号)明确提出,“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

我市自1996年5月被列为全国第二批医疗保险制度改革试点城市以来,经过20多年的改革和实践,医疗保障制度体系不断发展和完善。全市基本医疗保险参保730万人,职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例分别达85.2%和73.83%。但对患病群众来说,医保目录范围内经报销后个人负担的医疗费用、医保目录范围外自费医疗费用,还有较大比例,还需要通过多层次医疗保障来减轻。

因此,为让补充医疗保险充分发挥实效,我市根据国家和省的有关部署和要求,积极推进由政府指导、市场运行的惠民商业补充医疗保险,引导保险公司开发“不限健康状况、不限年龄、不限药品目录、保本微利”的产品。市医保局会同市民政局、财政局、农业农村局、卫健委、总工会、慈善总会、税务局、银保监南通分局等九部门,联合推出“医保南通保”,满足群众多层次多元化需求,实现基本医疗保险与商业补充医疗保险的无缝衔接,有效提升医疗保障水平,进一步健全多层次医疗保障体系,让人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

全面覆盖高额保障,极大减轻群众医药负担

“医保南通保”接受全市所有基本医疗保险参保人的投保,包括职工医保和居民医保参保人,不限年龄、不限既往病症,均可参保“医保南通保”。而且,职工医保参保人员还可使用医保个人账户历年结余的70%,为自己和配偶、子女、父母及配偶的父母购买“医保南通保”,实时划扣支付。

在保障责任方面,“医保南通保”做到了与基本医保充分衔接,参保人员住院产生的政策范围内个人自付、政策范围外住院自费医疗费用以及非住院期间发生的15种政策范围外特定高额肿瘤药品费用均可得到有效保障。具体的待遇标准为,在保险期内,被保险人在医保定点医疗机构住院所产生费用经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助待遇补偿后的个人承担部分,按次扣除8000元免赔额后,赔付比例为70%,年度保额为100万元;医保政策范围外的自费费用,按次扣除8000元免赔额后,赔付比例为70%,年度保额为100万元。其中,对于10种既往症人员(见下表1)(如原患有恶性肿瘤、肾功能不全等),赔付比例为50%,年度保额为50万元。非住院期间发生15种医保范围外高额特定肿瘤靶向用药和免疫治疗药品(见下表2)(覆盖肺癌、胃癌、乳腺癌、淋巴癌、肝癌等恶性肿瘤疾病)的费用,经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助待遇补偿后个人承担的部分,扣除1万元免赔额后,赔付比例70%,年度保额为100万元。其中,对于10种既往症人员,赔付比例50%,年度保额为50万元。

作为多层次保障体系的有效补充,“医保南通保”还可为首次确诊重度恶性肿瘤的参保人员提供1万元恶性肿瘤补偿金;为首次确诊10种罕见病(见下表3)的参保人员经基本医保等途径补偿后剩余医疗费用(含医保目录内外,住院、门急诊、门特门慢等),在按年扣除1万元免赔额后,赔付比例70%,年度保额为100万元,减轻恶性肿瘤、罕见病患者沉重的医疗费用负担,解除家庭的后顾之忧。此外,参保人员另可获得上海28家三甲医院副主任医师以上专家推荐和门诊预约、重大疾病住院康养服务、特定高额药品配送及直付等9种增值健康管理服务。

目前,国内一些城市的商业健康保险产品,保费在100元左右,但免赔额在20000元左右,经系统分析,参保人员实际享受率并不高。“医保南通保”次免赔额为8000元,参保人员实际享受率可大幅提高,且理赔也很方便,参保人员出院时,在基本医疗保险、大病保险、医疗救助结算后的自付和自费部分,直接进入“医保南通保”系统“一站式”自动结算,将在很大程度上缓解参保人员因病致贫、医疗负担重的问题。

政府指导企业参与,筑牢江海儿女健康防线

为确保项目运行基本平稳且可持续,在市委市政府的指导下,医保部门会同相关部门制定了一系列惠民措施,积极支持市民参保“医保南通保”。

“医保南通保”作为惠民产品,由医保部门制定保障待遇,通过公开招标确定保费和承保公司。也因此,在招投标时就要求承保公司建立规范运作、保本微利为导向的运营机制,合理确定保费标准、保障水平,合理控制利润,若年度收支盈余超过10%,则下调下一年度保费标准或提高保障待遇。

经市政府同意,5月至7月,我市对全市企业职工医保缴费部分减半征收,受益企业8.45万家,预计将为企业减轻负担7亿元。通过此次阶段性减征职工医保费,进一步减轻企业负担,鼓励企业职工参保“医保南通保”,在基本医疗保障的基础上再增加一道保障网,增强企业凝聚力,提升员工归属感,共同为我市经济高质量发展提供坚实支撑和保障。根据国家有关政策规定,企业为在本企业任职或受雇的全体员工支付的补充医疗保险费,在不超过职工工资总额5%标准内的部分,是可以税前列支的。同时,鼓励行业协会(商会)、慈善机构等组织为特定人群全额或定额购买“医保南通保”。

经公开招标,“医保南通保”由南通平安养老作为主承保,与南通太平洋寿险、南通太平洋产险、江苏泰康养老、南通阳光财险、南通利安人寿、南通紫金财险、南通中国人寿财险等商保公司组成共保体。8家专业的商业保险公司,通过协议明确各自权利义务、职责分工、保险责任等,保费统筹管理和赔付,实现共同承保并共担风险。

负责“医保南通保”运营服务和技术支持的广东轻松保保险经纪有限公司,作为深耕健康保障的互联网科技平台,将大数据、区块链等互联网技术运用到传统保险,为老百姓提供更高效、更透明、服务更好的产品,致力于提高民众的医疗保障率,已经获得了3000万家庭的信赖。轻松集团联合创始人于亮表示,他们将继续发挥科技优势,以“医保南通保,保障更美好”为目标,为南通百姓提供优质的服务,筑牢江海儿女的健康防线,助力打造多层次医保体系的“南通模式”。

市医疗保障局党组书记、局长张兵表示,在市委、市政府的坚强领导下,医保部门将持续完善多层次医疗保障体系,不断减轻群众就医负担,夯实民生保障基础,切实提升人民群众的幸福感、获得感和安全感。

撰稿/何家玉

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